Resultados del proyecto

En esta sección, se publicarán algunos de los resultados hallados en nuestro estudio a medida que vayamos alcanzando cada uno de los objetivos establecidos.


Resultados de la encuesta a profesionales de hospitales y atención primaria 

  • Solo en el 20% centros se ha definido quien debe informar al paciente tras un evento adverso (EA).
  • Solo el 18% de los profesionales ha recibido formación para informar correctamente a pacientes tras un evento adversos.
  • Impacto de los eventos adversos en los profesionales: hasta un 2% abandona la profesión.
  • Tras EA es más probable que un paciente reciba una disculpa en hospital que en atención primaria (AP).
  • El 10% de los hospitales y el 7% de las áreas primaria cuentan con protocolo atención a segundas víctimas de Eventos adversos.
  • 19% hospitales y 22% áreas primaria sin plan formación anual en seguridad del paciente
  • Un 40% de pacientes atendidos en hospital y un 30% de los de primaria presentan demanda tras ser informados de un EA.
  • Sentimiento culpa, ansiedad, revivir EA son los síntomas más frecuentes en segundas víctimas en España.

Cónoce más sobre los resultados de nuestro estudio consultando el siguiente artículo: Mira JJ, Carrillo I, Lorenzo S, Ferrús L, Silvestre C, Pérez-Pérez P, et al. The aftermath of adverse events in Spanish primary care and hospital health professionals. BMC Health Services Research 2015, 15:151. doi: 10.1186/s12913-015-0790-7

Lena F, Silvestre C, Guadalupe O, Mira JJ. Qualitative study about the experiences of colleagues of health professionals involved in an adverse event . J Patient Saf. 2016.



Resultados de la encuesta a directivos y coordinadores de seguridad del paciente de hospitales y atención primaria 

  • 19 (16,5) hospitales y 7 (5,3%) áreas de salud afirmaron haber implantado un plan de crisis.
  • Solo 2 (1,7%) hospitales y 1 (0,8%) área de salud contaban con un plan de actuación para apoyar a las segundas víctimas.
  • 3 (2,6%) hospitales y 4 (3%) áreas de salud dijeron haberse preparado para afrontar las repercusiones de los EA.
  • Los coordinadores de salud consideraron de mayor utilidad que los directivos que se analizara periódicamente la tasa de notificación voluntaria de EA y que los pacientes que habían sufrido un EA participaran en un análisis causa-raíz.

Amplía esta información en: Mira JJ, Lorenzo S, Carrillo I, Ferrús L, Pérez P, Iglesias F, et al. Interventions in health organisations to reduce the impact of adverse events in second and third victims . BMC Health Services Research. 2015. 15:341.

Mira JJ, Carrillo I, Lorenzo S. Qué hacen los hospitales y la atención primaria para mitigar el impacto social de los eventos adversos graves . Gac Sanit. 2017;31:150-3.


Publicaciones sobre Open Disclosure en España

Solo el 28% de los directivos de hospitales y atención primaria y el 36% de los profesionales consideran que en sus centros se informa correctamente a los pacientes que han sufrido un EA. Ambos colectivos reconocen que no saben quién debe informar al paciente, que no es habitual que el paciente que ha sufrido un EA tenga un canal abierto en las semanas siguientes para resolver sus dudas y poder advertir de cualquier complicación y que existen importantes carencias a la hora de planificar, organizar y asegurar que el/la pacienteque sufre un EA reciba una disculpa e información franca de lo sucedido y de lo que puede pasar a partir de ese momento.

Más en: Mira JJ, Lorenzo S, en nombre del Grupo de Investigación en Segundas Víctimas. Algo no estamos haciendo bien cuando informamos a los/las pacientes tras un evento adverso . Gac Sanit. 2015;29(5):370-4. doi: 10.1016/j.gaceta.2015.04.004

Mira JJ, Ferrús L, Silvestre C, Olivera G. Estudio cualitativo sobre qué, quién, cuándo, dónde y cómo informar a los pacientes tras un evento adverso . Enferm Clin. 2017;27:87-93.

En julio de 2016, se celebró una reunión de trabajo en la que participaron expertos en calidad y seguridad y juristas de diferentes instituciones españolas con el objetivo de elaborar un conjunto de recomendaciones sobre cómo manifestar una disculpa al paciente que ha sufrido un EA. El documento elaborado a partir del consenso alcanzado en dicha reunión puede consultarse aquí .

Mira JJ, Romeo Casabona CM, Astier MP, Urruela Mora A, Carrillo I, Lorenzo S, et al. Si ocurrió un evento adverso piense en decir “lo siento”. An Sist Sanit Navar. 2017 [en prensa].


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