Coordinadores de Seguridad

Los eventos adversos (EA) son la causa de lesiones, daño o sufrimiento en los pacientes pero también son responsables de alteraciones en la esfera laboral, familiar o personal de los profesionales (segundas víctimas) involucrados en ellos y de la pérdida de prestigio y disminución de la confianza en las instituciones sanitarias (terceras víctimas) donde estos EA ocurren.

Entre un 28 y un 57% de los médicos (79%-89% en el caso de los residentes) reconocen haber cometido un error clínico con consecuencias graves para uno o más pacientes, mientras que un 90% considera que en su hospital o su centro sanitario no se ofrecía un apoyo y soporte adecuado a los profesionales tras el EA, lo que agravaba sus consecuencias. En España, extrapolando datos de los estudios de frecuencia de eventos adversos, ENEAS en hospitales y APEAS en atención primaria, se calcula que el 15% de los profesionales sanitarios se ven involucrados en un EA de estas características cada año.

Las consecuencias para las segundas víctimas, en términos afectivos y profesionales, así como las intervenciones para afrontar el estrés que causan, han sido revisadas en varios estudios publicados entre 2008 y 20123. La revisión de White et al se orientó a ofrecer pistas a los directivos de las instituciones sanitarias sobre la problemática de las segundas víctimas. Las consecuencias personales de los EA en las segundas víctimas se caracterizan por una respuesta de ansiedad, síntomas afectivos y preocupación mórbida por su rendimiento y capacidad profesional. Sabemos que estas segundas víctimas cambian su forma de interactuar con los pacientes a partir de la ocurrencia de un EA con consecuencias graves y su práctica se vuelve insegura. Las estrategias para afrontar el estrés (Critical Incident Stress Management –CIMA- or BICEPS) se han tomado como referentes para afrontar la situación clínica de las segundas víctimas. Las consecuencias en las terceras víctimas y cómo afrontarlas, en cambio, apenas si han sido estudiadas aunque se han sugerido la elaboración de un plan de crisis junto a otras medidas para prevenir la pérdida de prestigio de la institución. En este sentido, las instituciones sanitarias y sus equipos directivos podrían poner en práctica diversos tipos de intervenciones para prevenir y para paliar los efectos de los EA en las segundas y las terceras víctimas. La totalidad de estudios hasta la fecha se han centrado únicamente en hospitales, sin que se hayan publicado estudios sobre este tema en atención primaria.

 

Recursos de ayuda en la gestión efectiva de los riesgos sanitarios

BACRA: Herramienta web para el análisis de los incidentes de seguridad y la búsqueda de soluciones

  • Es una herramienta web que prentede facilitar que mandos intermedios y profesionales sanitarios de primera línea se involucren en el análisis de incidentes de seguridad y el establecimiento de una serie de medidas a implantar para prevenir su recurrencia. 
  • Para ello propone un método de análisis rápido, sencillo y seguro.
  • Incorpora parte de los protocolos de análisis de incidentes basados en el estudio de Harvard, el análisis de los 5 porqués (característico del análisis causa raíz), la priorización de riesgos utilizada en el análisis modal de fallos y efectos y la matriz empleada en la herramienta de plan de mejora (PDCA). 
  • No es un recurso que sustituya a los sistemas de notificación sino que los complementa.
  • No requiere formación específica para ser utilizada.
  • Ofrece garantías plenas para la seguridad jurídica de los profesionales (no existe registro de datos personales, ni acceso identificado a la plataforma). El análisis queda encriptado por la contraseña escogida por el profesional o los profesionales que realizan el análisis.
  • Está centrada en la búsqueda de soluciones para evitar que un mismo incidente se repita.
  • El producto final es una matriz que recoge causas identificadas, número de prioridad de riesgo (NPR), acciones a implantar, responsables, fechas y medidas de seguimiento (indicadores).

 

Para más información sobre BACRA: 

Carrillo I, Mira JJ, Vicente MA, Fernandez C, Guilabert M, Ferrús L, et al. Design and Testing of BACRA, a Web-Based Tool for Middle Managers at Health Care Facilities to Lead The Search for Solutions to Patient Safety Incidents . J Med Internet Res. 2016;18:e257.
Documento explicativo BACRA
 
 

SAMA: Safety Agenda Mobile App - Agenda del equipo directivo en materia de seguridad del paciente

  • Aplicación para dispositivos móviles iOS (smartphones y tablets) que recoge y permite programar actividades en materia de seguridad del paciente que son reponsabilidad de los equipos directivos.
  • Basada en la norma ISO/UNE 179003:2013 y en la literatura especializada en este tópico.
  • Incluye ocho bloques de actividad preestablecidos: (1) identificación y análisis de los procesos de gestión de riesgos, (2) análisis de resultados y seguimiento de la gestión de riesgos en el centro, (3) acciones formativas en seguridad del paciente, (4) comunicación, información y documentación, (5) consecuencias eventos adversos, (6) auditorías, (7) cultura de seguridad positiva y (8) acuerdos de gestión.
  • Cada bloque de actividad contiene una serie de tareas cuya periodicidad de realización recomendada aparece especificada (trimestral, semestral y anual).
  • En la página de cada tarea aparece su descripción e historial de realización.
  • Permite la adición de nuevas actividades y tareas atendiendo a las necesidades particulares de cada centro. Asimismo, es posible ocultar aquellas actividad y tareas que no son de aplicación en el centro en cuestión.
  • El estado de cada tarea puede ser: pendiente (si todavía no se ha realizado dentro de la periodicidad marcada), programada (si se ha especificado la fecha en la que se pretende ejecutar) o al día (si se ha registrado la fecha de realización).
  • Junto a cada fecha de realización es posible adjuntar notas u observaciones.
  • Posibilita la impresión en pdf de un informe de cumplimiento. 

 

Para más información sobre SAMA: 

Mira JJ, Carrillo I, Fernandez C, Vicente MA, Guilabert M. Design and Testing of the Safety Agenda Mobile App for Managing Health Care Managers' Patient Safety Responsibilities . JMIR Mhealth Uhealth. 2016;4:e131.
SAMA: relación de actividades y tareas preestablecidas
 
 
 

Publicaciones de interés sobre el fenómeno de la segunda víctima